(••Articolo a cura della Dott.ssa Francesca Tabellione, tnpee – specializzata nella valutazione e riabilitazione dei disturbi dell’età evolutiva, docente presso corsi di formazione ecm••)

COSE’E L’AUTOREGOLAZIONE

Iniziamo questo articolo interrogandoci innanzitutto su cosa sia l’ “Autoregolazione”: è il prodotto di Funzioni Esecutive ben organizzate, una capacità che ci permette di modulare in modo consapevole e flessibile il nostro comportamento, le nostre emozioni, i nostri pensieri, la nostra attenzione in base al contesto in continuo cambiamento e in risposta alle richieste sociali ai fini del raggiungimento degli obiettivi e di adattamento all’ambiente (Fuster, 1997). Dopo questa breve premessa e parlando in questo articolo dell’ADHD, potremmo definirlo come il disturbo dell’autoregolazione più noto e diffuso in età evolutiva (riguarda circa il 5% di bambini e ragazzi) che può ripercuotersi su diverse aree dello sviluppo del bambino (motoria, emotiva, scolastica e di funzionamento sociale e adattivo).

FUNZIONI ESECUTIVE COMPROMESSE NELL’ADHD

Descriviamo brevemente le principali Funzioni Esecutive che risultano deficitarie o immature in tale disordine, e che compromettono significativamente la capacità del bambino di funzionare autonomamente nel lavoro, a casa, nei rapporti con gli altri. Il bambino ADHD manifesta deficienze a carico del controllo inibitorio, sia cognitivo che comportamentale. In particolare presenta:

-difficoltà nella flessibilità cognitiva (è rigido nel pensiero e nel comportamento, non si adatta facilmente ai cambiamenti di persone o ambienti, commette sempre gli stessi errori e non cerca soluzioni alternative adottando un atteggiamento perseverativo, non sa descrivere in modi differenti un racconto o risolvere un compito in maniera diversa dal solito)

-difficoltà nella pianificazione (fa fatica a stabilire piani e obiettivi, a eseguire giochi o attività che richiedono passaggi sequenziali o li esegue in maniera caotica e disordinata, non riesce ad avviare programmi d’azione, a descrivere i passi necessari per fare un compito o a svolgere routine quotidiane, a correggere eventuali piani e monitorare progressi)

-difficoltà nella memoria di lavoro o memoria d’ordine sequenziale (dimentica a casa i libri per scuola o quello che ha fatto il giorno prima, perde i suoi giochi, non ricorda le regole di un gioco o gli avvenimenti di una storia, di un cartone e fa fatica a raccontarli in maniera logica e sequenziale, non ricorda i vari passaggi per eseguire correttamente una procedura, si perde se gli vengono date due o più consegne in sequenza)

-difficoltà nel mantenimento dell’attenzione sostenuta e selettiva (il b.no non riesce a ignorare i rumori presenti nell’ambiente, a spostare il focus attentivo quando serve, a focalizzarsi solo sugli stimoli rilevanti senza farsi attrarre dai distrattori, a sostenere l’attenzione o vigilanza su un compito per un certo lasso di tempo, soprattutto se si tratta di un compito noioso o ripetitivo, passa da un’attività all’altra senza mai terminarne alcuna, compiendo errori di precipitazione e distrazione, ha spesso la testa fra le nuvole, evita compiti troppo faticosi o impegnativi e che richiedono un certo sforzo attentivo, è trascurato e approssimativo nelle attività che svolge, manifesta una scarsa abilità nella discriminazione dei particolari e una lenta o discontinua focalizzazione del globale)

-difficoltà nelle abilità motorie e nel controllo degli impulsi (il b.no, pur muovendosi continuamente, è poco accurato, grossolano, caotico e goffo nei movimenti, presenta un equilibrio instabile, è lento nell’incipit dell’agire – è sempre in ritardo rispetto agli altri, mette in atto un comportamento ipercinetico a causa di un rallentamento nei processi di autoregolazione e di frenaggio e nell’avvio di azioni correttive – si alza spesso dalla sedia durante i pasti o lo svolgimento dei compiti scolastici, si arrampica sui mobili, agita mani e piedi anche quando è seduto o impegnato in un gioco, può diventare oppositivo, è irrequieto, precipitoso e impulsivo a livello di comportamento-pensiero-emozioni, vuole tutto e subito, parla continuamente o interrompe gli altri mentre dialogano, dice la prima cosa che gli viene in mente di fronte a una domanda, passa da un’idea o da un discorso all’altro senza seguire nessun nesso logico, mostra difficoltà nei tempi di attesa, nel rispetto delle regole e della turnazione, manifesta reazioni emotive eccessive e forti sbalzi d’umore – un attimo è calmo, poi diventa irritato senza motivo, scarsa tolleranza alla frustrazione, non è in grado di imparare dai propri errori e ripete sempre le stesse azioni anche se in passato sono state punite. Questo comportamento non è dovuto ad una cattiva conoscenza di ciò che è giusto o sbagliato, né alla volontà di comportarsi male, piuttosto ad una incapacità di controllare le proprie azioni).

Tali problematiche andranno ad incidere negativamente sulle abilità relazionali e sullo sviluppo emotivo del bambino, il quale finirà per essere deriso, bullizzato o emarginato (escluso dai coetanei a causa dei suoi comportamenti disturbanti) e per manifestare una bassa autostima e una scarsa fiducia nelle proprie potenzialità. Queste difficoltà non sono volontarie o intenzionali bensì il bambino non è in grado di autocontrollarsi, di bloccare o frenare tutti i comportamenti problematici che presenta, probabilmente anche a causa di ritardi o disfunzioni in quelle aree cerebrali – corticali e sottocorticali – implicate nel controllo e nella modulazione del comportamento e delle emozioni. Atteggiamenti educativi sbagliati non sono la causa di tale disordine ma possono sicuramente peggiorare la situazione.

L’età media di insorgenza di tale disturbo è tra i 3 e i 4 anni: secondo l’ICD-10 si manifesta con maggiore frequenza nei maschi rispetto che nelle femmine con un rapporto di circa 4:1, poiché queste ultime presentano un maggior numero di fattori di protezione biologica e quindi avrebbero un minor rischio di sviluppare il disturbo, essendo più resistenti.

SINTOMI DELL’ADHD SECONDO IL DSM V

Secondo il DSM V, per fare diagnosi di ADHD, devono essere soddisfatti i seguenti criteri e rilevare la presenza dei seguenti sintomi:

*devono essere presenti sei o più dei 9 sintomi della categoria disattenzione (adhd tipo disattento), sei o più dei 9 sintomi della categoria iperattività e impulsività (adhd tipo iperattivo-impulsivo). Se il soggetto soddisfa i criteri di entrambe le categorie la diagnosi sarà adhd sottotipo combinato;

Sintomi attentivi

·        Non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività

·        Ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco

·        Non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente

·        Non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici

·        Ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività

·        Evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa)

·        Perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti)

·        È facilmente distratto da stimoli estranei

·        È sbadato nelle attività quotidiane.

Sintomi da iperattività

·        Muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia

·        Lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto

·        Scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo

·        Ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo

·        È spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”

·        Parla troppo.

Sintomi di impulsività

·        Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate

·        Ha difficoltà ad attendere il proprio turno

·        Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi).

*i sintomi devono manifestarsi per un periodo minimo di 6 mesi e in almeno due contesti di vita (ad esempio casa, scuola, sport) e non sono spiegabili in base a qualche evento significativo accaduto nella vita del bambino o da altri disordini mentali (disturbo dell’umore,  disturbo d’ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità, ecc.)

*i sintomi devono presentarsi prima dei 12 anni d’età e compromettere il funzionamento quotidiano, il rendimento scolastico oltre che la sfera sociale e relazionale.

Possiamo distinguere:

-adhd tipo iperattivo, ovvero il bambino che manifesta il disturbo soprattutto a livello del comportamento, è irrequieto, si muove in continuazione, tocca tutto ciò che vede, non riesce ad aspettare, parla in continuazione;

-adhd tipo disattento, il bambino che dal punto di vista motorio appare più autocontrollato ma non è in grado di rimanere concentrato su un compito, sembra perso dietro i propri pensieri;

-adhd tipo combinato, il bambino che presenta difficoltà sia di irrequietezza motoria che di disattenzione.

Tra le cause di tale disordine includiamo fattori genetici, che portano ad una maggiore predisposizione e fattori ambientali (prenatali: stress, fumo, alcol, assunzione di droghe da parte della madre o postnatali: intossicazioni da metalli, ricovero in orfanotrofio, ecc.). In media la diagnosi di ADHD viene fatta intorno agli 8-9 anni attraverso la raccolta di più elementi clinici quali anamnesi iniziale, osservazione qualitativa funzionale delle varie aree di sviluppo neuropsicomotorie e del comportamento del bambino, osservazione neuropsicologica quantitativa attraverso test standardizzati, colloqui informativi/conoscitivi con familiari, insegnanti e bambino, esame medico generale.

INDICATORI PER LA DIAGNOSI FUNZIONALE PRECOCE DELL’ADHD

* tra 0-18 mesi – pianto inconsolabile, facile irritabilità, bassa tolleranza alla frustrazione, ipertonia (a livello degli arti superiori o inferiori), eccessiva reattività alle stimolazioni, alterazioni del sonno e problemi nell’alimentazione, disordinata discriminazione di persone e oggetti;

* tra i 12 e i 36 mesi – ipercinesia e ipermotricità (continuo movimento), coordinazione senso-motoria instabile, eccitabilità e irritabilità, scarso controllo dei bisogni fisiologici, eccessiva reattività alle stimolazioni (visive/uditive), forte eccitazione di fronte alle novità, stati ansiosi, sonno irregolare, tendenza continua a saltare-arrampicarsi e a condotte invadenti, scarsa tolleranza a pause e intervalli, scarso adattamento a turni e regole e insufficiente controllo delle reazioni.

Tuttavia tra la nascita e i 6/7 anni la diagnosi di ADHD può essere solo un’ipotesi provvisoria, dal momento che molti bambini che manifestano iperattività nei primi anni di vita non necessariamente sviluppano poi un disturbo di attenzione.

CAMPANELLI D’ALLARME DEL DISTURBO ADHD IN ETÀ PRESCOLARE E SCOLARE

Sebbene la diagnosi venga fatta con sicurezza in età scolare, possiamo sintetizzare i campanelli d’allarme generali che si colgono già a partire dall’età prescolare (poiché si tratta di una patologia pervasiva a esordio precoce) in: rigidità comportamentale, massimo grado di iperattività, frequente disattenzione, atteggiamento aggressivo e provocatorio, crisi di rabbia, assenza di paura, disturbi del sonno.

In età scolare invece gli aspetti caratteristici e persistenti del bambino che preoccupano maggiormente l’insegnante riguardano l’irrequietezza, l’eccessiva motricità, la disorganizzazione, lo scarso interesse su un gioco o un’attività, i tempi di attenzione e di ascolto labili e discontinui, la frequente tendenza nel passare da un compito all’altro senza aver concluso quello precedente.

COSE DA NON FARE CON UN BAMBINO/ALUNNO CON ADHD

-dirgli di “stare calmo”

-parlargli lentamente

-farlo leggere o scrivere lentamente e con precisione

-non aiutarlo nella sua organizzazione (compiti, attività della giornata) o organizzare le cose al suo posto

-fare cambiamenti repentini o togliere dall’ambiente scolastico/familiare qualsiasi stimolo di interesse

-fermarlo mentre legge, scrive o esegue un compito

-dare richiami o spiegazioni troppo lunghi o reiterati

-negare o procrastinare riposi, intervalli, attività motorie o ludiche

-dirgli che è svogliato, pigro o non intelligente

-imporgli di stare fermo o attento.

CONSIGLI E STRATEGIE UTILI PER AIUTARE UN BAMBINO CON ADHD

Sintetizziamo di seguito alcune strategie educative/riabilitative che un professionista, un genitore o un insegnante può mettere in atto al fine di migliorare le Funzioni Esecutive del bambino con ADHD le quali, se disorganizzate, possono compromettere l’organizzazione, la pianificazione, il completamento di un compito.

-Controllare l’ambiente, riducendo le stimolazioni sensoriali che possono distogliere l’attenzione del bambino e causare reazioni inopportune: eliminare o ridurre le possibili fonti di distrazione tattili (lasciare che il b.no indossi abiti comodi se è infastidito dai materiali ruvidi, etichette dei vestiti, ecc.), visive (cartelloni appesi, mensole con giochi o libri vari), uditive (finestre aperte).

-Non bisogna pretendere che il bambino stia troppo fermo, piuttosto concedergli un certo grado di movimento, sia durante le attività scolastiche che nei compiti a casa. In questo modo paradossalmente eviteremo che sprechi inutilmente le sue risorse nel tentativo (fallimentare) di bloccare tutti i movimenti irregolari e lo indirizzeremo verso il compito. Ad esempio a scuola, durante la lettura di un brano, può manipolare e stringere una pallina di spugna, oppure l’insegnante può innalzare il suo livello di arousal soprattutto alla prima ora di lezione chiamandolo spesso per nome con tono deciso e squillante, e ponendogli domande su ciò che ha compreso circa la lezione precedente (memoria di lavoro-richiamo delle conoscenze pregresse), o facendogli leggere parole/frasi alla lavagna (al cosiddetto “colpo d’occhio “) mentre esegue semplici schemi crociati da seduto.

-Per facilitare il processo di apprendimento a scuola, è consigliabile presentare un nuovo argomento variando il tono di voce e sempre in maniera differente attraverso figure e stimoli colorati e lasciare del tempo affinché la lezione venga assimilata; utilizzare supporti di memoria per organizzare le attività e ricordare le informazioni; porre domande per aumentare l’allerta e la motivazione del bambino; aiutarlo a costruirsi un metodo di studio selezionando le informazioni salienti, trovando e cercando le parole chiave, realizzando semplici mappe concettuali, dunque imparare ad analizzare la propria prestazione (momento metacognitivo).

-A casa sarebbe opportuno preparare uno spazio adeguato dedicato allo svolgimento dei compiti e non modificarlo, mentre a scuola scegliere una posizione che sia in prima fila e vicino ad una parete, per ridurre gli stimoli laterali che potrebbero distrarre il bambino.

-Durante la ripetizione di un argomento di storia o scienze, incitare il bambino a camminare attorno al tavolo o a muovere i piedi su un elastico attaccato alle gambe di una sedia, oppure usare gli antistress per dargli la possibilità di muoversi stando fermo e di essere più concentrato.

-Aiutare il bambino a focalizzarsi su un’idea per volta: suddividere, sia a scuola che a casa, compiti lunghi e complessi in sottounità più semplici, promuovendo pause frequenti di movimento volte al recupero attentivo, e dare al massimo due istruzioni sequenziali per volta (semplificarle). Al fine di non scoraggiare il bambino quando vede la mole di esercizi da fare, sarebbe opportuno fornire un approccio strategico e suggerire un passo alla volta per svolgere un compito (1° passo- capire cosa fare, 2° passo- capire come posso farlo, 3° passo- realizzare il compito, 4° passo- monitorare e ricontrollare il compito). È possibile anche predisporre un calendario della settimana attaccato nei pressi della scrivania, con su scritti i vari compiti che in genere vengono assegnati per quel giorno specifico.

-È importante stabilire delle routine e creare delle attività costanti nel tempo e nello spazio, dal momento che i cambiamenti repentini tendono a sovraccaricare e disorganizzare il bambino. Pianificare i cambiamenti attentamente e comunicare in anticipo quando qualcosa di nuovo interferisce con la routine quotidiana.

-Evitiamo di collocare le attività più impegnative e che richiedono un maggior impegno intellettivo nei momenti in cui il bambino è poco attivato o attento (a inizio giornata, intorno alle ore 9.00-10.00, la sua attività elettrica corticale è sempre bassa, subisce invece un incremento verso le ore 11.00-12.00 e le ore 17.00-18.00) o troppo stanco (a fine giornata).

-Chiediamo al bambino di raccontarci in quale modo sta svolgendo un compito o un gioco e in quali altri modi potrebbe farlo, stimolando la sua immaginazione e la sua flessibilità di pensiero.

-Aiutiamolo a riflettere e a non perseverare sui propri errori, senza rimproverarlo ma suggerendogli delle strategie per migliorare. Ad esempio, se il bambino è disorganizzato e caotico nel momento in cui deve preparare lo zaino o deve svolgere i compiti, possiamo supportarlo con delle immagini che gli indichino i vari passi da compiere in modo che non si perda, non si scoraggi e non commetta qualche errore.

-Quando vogliamo appurare che il bambino stia prestando attenzione e stia comprendendo le nostre richieste, occorre guardarlo negli occhi o fornire dei supporti fisici (ad es, toccare con fermezza la sua spalla, se non è ipersensibile al tatto).

-Rinforzare positivamente il bambino valorizzando anche i più piccoli progressi ed evitando di sottolineare ciò che egli non ha portato a termine, e modulare il tono di voce (non troppo alto perché potrebbe causare disagio al bambino).

ADHD E METODO DI STUDIO

Per un bambino con adhd adottare un metodo di studio efficace permette di migliorare la qualità dell’apprendimento. Un ruolo fondamentale è rivestito dalla motivazione, che rappresenta la spinta alla base dei nostri comportamenti: essa può essere estrinseca (il bambino studia per ottenere ricompense o premi) o intrinseca (studia per apprendere nuove cose e perché gli piace). Le difficoltà di concentrazione, la stanchezza o le condizioni esterne caotiche dei bambini con adhd incidono negativamente sull’apprendimento e sul metodo di studio. È importante consigliare ai bambini con adhd di dormire un numero sufficiente di ore, evitare l’abuso di videogiochi o computer, studiare in un ambiente confortevole e tranquillo, senza rumori o distrazioni. Per un corretto metodo di studio è importante la rielaborazione personale dei contenuti appresi e dunque possiamo suggerire al bambino con adhd di esprimere i concetti appresi con parole proprie, creare collegamenti con argomenti passati, evidenziare gli aspetti principali da ricordare, chiarire ciò che risulta incomprensibile, organizzare I contenuti per recuperarli facilmente in futuro. E, per ricordare le nuove conoscenze, bisognerebbe ripetere per facilitare la memorizzazione, sfruttare la memoria visiva con l’uso di mappe o schemi, ripassare spesso i contenuti studiati, mantenere allenata la memoria con esercizi e giochi. Anche l’autonomia è una componente fondamentale del metodo di studio: essere autonomi significa essere capaci di procedere nello studio senza aver bisogno di aiuto e consente al bambino con adhd di apprendere per conto proprio e di acquisire nuove conoscenze che esulano dal contesto scolastico.

Tnpee Francesca Tabellione

Tnpee Erika D’Antonio